《金匮要略》第32讲

2025.8.31日

胸痹心痛短气病脉证治 第九

论一首  证一首  方十首

胸痹心痛短气病是大概率病，分为胸痹、心痛、短气三种疾病，包括心脏病、肺癌、肺癌术后转移，转化为纵隔癌变，胸部乳腺癌也常会用到今天讲的方剂。

病位：在肺、胸腔及乳腺，还有食管、贲门等部位发生癌症。

      在本篇没有写的方剂和药味。

      心脏病的常用方剂：桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药汤。

      心脏病的活血化瘀的常用药材：丹参、川芎、三七、乳香、没药。

      以补充知识为前题！

【112条】师曰：夫脉当取太过不及（太过-太快-阳；不及-太慢-阴；寸-高-胸及胸以上，关-中-胃及胃的上下，尺-低-肚脐、膀胱及以下；60次-75次正常-100次 / 60以下、100以上为不正常），阳（寸）微（不足）阴（尺）弦（寒-水饮上犯-心脏突突，肺癌、胸膜炎、心源性哮喘），即胸痹而痛，所以然者，责其极虚（皆虚而心更虚、心脾肾）也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也（寒饮）。注：应保持持满。

夫脉当取太过不及，浮沉迟数，太过是脉跳得太快，不及指脉跳得太慢；“阳微阴弦，即胸痹而痛”，寸脉比较微弱，尺脉比较弦，诸脉有弦，当则有水，出问题有水了。正常脉寸关尺依次递减，“3-2-1”，寸脉最高，代表胸及以上；关脉次之，代表胃及其上下；尺最弱，代表肚脐肾脏及之下到脚踝。这是全息理论，见微知著，一叶知秋，通过一件事而知其全貌，通过寸关尺就可以判断全身上中下哪里出了问题。现在脉象正好反过来，上边寸脉最弱，底下尺脉蠢蠢欲动，这叫阳微阴弦，孙子比爷爷好使了。人的手用得多，故手比脚灵活，气血自然上涌，许多人易手热脚凉，上实而下虚，现在上无气血，底下是很有张力的弦脉，是有水饮上犯。阳微阴弦，就会出现“胸痹而痛”，胸口开始麻痹，不通则痛；“所以然者，责其极虚也”，之所以这样，是上中下都虚，心脏尤其虚，弦指底下没有足够的正气和肾气，是水饮上犯；胃也是虚的，胃如果实，上下都不容易虚，现在阳气都微弱了，心脏也是虚的。

“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，阴弦是有不能蒸腾气化的脏水，体现为尺弦，一定会水饮上犯，脉象的太过和不及就是阴和阳，是见病知机的关键，辨别阴阳的关键，阳者太过，阴者不及，辨阴阳辨的就是太过或不及。阳阳微阴弦时，心脏突突，还有肺癌，还会转化为胸膜炎，同时伴随心源性哮喘，很多人这样。

【113条】平人无寒热（无外感，无便秘），短气不足以息者，实也（瘀血，痰饮、积食）。

平人就是正常人是无寒，没有感冒，也无热没有便秘的阳明内热，也出现气短，不能正常呼吸，说明有实有东西，或瘀血或痰饮或有积食，不是宿便，有宿便就是有热了，需要推动一下。有寒感冒了会短气不足以息，寒或热都容易出现短气不足以息，热一是发烧，另一种是阳明内热，都容易短气。

【114条】胸痹之病，喘息咳唾（黏痰），胸背（膻中穴，心尖）痛，短气（气短-闷-茯苓杏仁甘草汤+附子-但欲寐，痛-堵-唇紫：活血化痰-川芎，当归，丹参），寸口脉沉而迟（血液流动缓慢，阳脉微尺脉沉），关上小紧数（数应改为弦，黏痰），栝楼薤白白酒汤主之。

       若只有气短-胸闷：茯苓杏仁甘草汤（茯苓45g，杏仁20g，甘草10g）+附子15g+-但欲寐（五味子15g-咳，桂枝15g-强心，小左加）

“胸痹之病，喘息咳唾”，胸痹病一直在喘，且咳唾涎沫有痰；“胸背痛”，胸口也疼，后背也有辐射痛，胸口指膻中穴心口窝处，因地心引力，痰堆积到这里，纵膈膜和横膈膜交界处，痰易滑动，会造成疼痛，咳出来都是黏痰，不是清水痰。如果是清水痰，就不会用栝楼薤白白酒汤，会用吴茱萸或其他祛痰药。

“短气”，胸闷气短，老年人常会用茯苓杏仁甘草汤，犯困时加附子，这是不痛只是闷；现在是疼痛，心绞痛，要祛除堵塞，头痛唇紫，血氧浓度低，血液出问题，用川芎、当归、丹参等活血化瘀，如果一直有黏痰堵塞，老年人常见，肺里痰多，用浙贝母、桔梗、半夏祛痰；现在不是肺里痰多，而且在心尖位置膻中穴位置痰瘀堵塞，而出现“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟”，前题是“阳微阴弦”，说明脉沉而迟，血液流动受影响，有堵塞，尺脉弦，寸脉微弱，“关上小紧弦”，关上指关之上，胃的上边，胃和胸口之间就是膻中穴，水气上冲，痰饮在这个位置出现剧烈交争，关上小紧弦说明病位在这。

栝楼薤白白酒汤方：（心肺之痰-心包）

栝楼实一枚【30-60-90-120g】（捣），薤白半斤【50g】，白酒七升【米酒1400ml（黄酒200ml+水；白酒30-50ml +水/ 米醋50ml+水）】。

上三味，同煮，取二升，分温再服。

      栝蒌实：苦入心，甘入脾，籽-润肠   主排黏痰、拉丝痰-扩充。

      薤白：小野蒜 辛苦而温，行气止痛，引药补心包而化痰。

      米酒：甘温，养心健脾。

      （适应证：心源性哮喘，渗出性胸膜炎，肺癌后期的胸痛）

栝楼实：是全栝楼，不是栝楼子，不能久放，通常半年左右会生虫。小的30克，中等个头60-90，大的120克。其功效:栝楼瓤滑而润甘而苦，有补益作用，可入心；栝楼子也滑而润，滑润之性，可以清黏痰，以油溶油。被胡希恕认为是治咳嗽之圣品，栝楼薤白白酒汤针对心源性哮喘很常用，肺源性哮喘只要是原发性哮喘，只要有胸背痛，从膻中穴到后背辐射性疼痛，脉阳微阴弦，关上小紧弦，栝楼薤白白酒汤直接干掉，无论心源性还是肺源性原发哮喘。

薤白：药性辛苦而温，小野蒜，京城四大名医用量都很大，祛除黏痰，行气止痛，辛温散结，专散心包即心尖的结，专门祛心尖位置的痰，心尖不是在心的上边，而是在心的下边。栝楼实撑开心包位置，薤白把痰包裹缠绕住给清出去，就这么混不吝的药性，这时祛痰离不开薤白。

白酒：汉代的白酒是低度米酒1400毫升，也是一味药，有甘温之性，养心健脾，心脏不好大多怕冷，血脉运转不好，可以喝一点米酒，低度粮食酒可养脾胃养心，非高度蒸馏酒。

栝楼实去掉黏痰，薤白引到心包位置，米酒提供营养，温煦长养。

三味药同煮，煮取400毫升，分二次温服。只用1400毫升米酒，不放水，煮后酒精挥发掉，药性被激活。

没有米酒，可以用黄酒100-200毫升，加水；高度白酒30-50毫升；酒精过敏者，可以用米醋陈醋50毫升，醋和酒一样都经过发酵。

栝楼薤白白酒汤适应证:

1.针对心源性哮喘。

2.针对渗出性胸膜炎。

3.用于肺癌术后剧烈胸痛，倒不上气，肺癌转移到胸腔，贴着骨骼，出现剧烈疼痛，胸痛短气，脉阳微阴弦，典型的胸痹，用栝楼薤白白酒汤，用几十副药后检查转移位置癌症变小。

4.针对心脏病，心绞痛会用到，但对于心绞痛，栝楼薤白白酒汤用时不多，栝楼薤白半夏汤用时更多。

栝楼薤白白酒汤：胸背痛有可能是链起来的，有可能是不链起来的，能躺下，短气，心脏、肺脏整个胸腔发生问题多一些。

【115条】胸痹不得卧（横膈膜，纵膈膜处的痰饮），心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。（心肌梗死，穿心痛）

栝楼薤白半夏汤针对胸痹不得卧、心痛彻背、背痛彻心，出现穿心痛、胸背痛等症状整个一趟线打通的，不能躺下，没有短气，是心脏出现问题，肺脏问题不明显，纵膈膜、横膈膜问题更剧烈更多一些，有流动的水来回滑动，所以不能躺下，会有压迫感，坐着睡更舒服。

栝楼薤白半夏汤方构成——胸闷、气短可配开心散

栝楼实一枚【30-60-90-120g】，薤白三两【15-25g】，半夏半斤【40g】，白酒一斗【2000ml】。

半夏配栝楼实滋润着补益着祛痰，薤白清除心头之痰，栝楼实、薤白祛痰，半夏在后边打扫战场，祛饮的。这里白酒用量因药味增多而增加。

上四昧，同煮，取四升【800ml】，温服一升【200ml】，日三夜一服。

上四味一起煮，煮取800毫升，温服200毫升，日三服夜一服。

栝楼薤白半夏汤针对于冠心病、心肌梗死，非普通心绞痛，这是持续性地越来越痛，普通心绞痛是一过性的。如果持续数个小时，越来越痛，是心肌梗死，都不用号脉，不用管什么阳微阴弦，直接栝楼薤白半夏汤先用上，有胸闷，四逆散或开心散合并栝楼薤白半夏汤，先让他脱险，抓紧时间清痰，把血管疏通开。只要疼痛超过20分钟，就马上开始煮栝楼薤白半夏汤，胸口闷短气，加上开心散就可以。

【116条】胸痹心中痞，留气结在胸（气不动血不行，有濒死感），胸满，胁下逆抢心（气上冲心），枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之（虚证）。

这是典型的狭心症，狭窄性心肌炎，“胸痹心中痞”，心中指心下面一点，心中痞指胸腹腔之间膻中穴靠下一点胀，是膻中穴这里僵住了，气鼓鼓地有气；“留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，流气还是心中痞，留住不动，结在胸是气结在胸，气在这不动，顶得心口窝难受，心口窝有压迫感，好像被人攥住一样，甚至会有频死感，气不动则血不行，胸闷，二胁位置往上顶。从脐下往上走，用苓桂枣甘汤或桂枝加桂汤、苓桂术甘汤一系列苓桂剂。胁下逆抢心是从两侧的位置向上走，这是字面意思；实际临床观察不止二侧，也包含正心下肚脐往上走也是有的，只要从下往上，不论从侧面还是从下面往上顶，或同时几路围剿，往心脏这里顶，都用“枳实薤白桂枝汤主之”，这是针对实证，都是祛实之药，降逆气肯定用桂枝；“人参汤亦主之”，人参汤都是补药，针对虚证。

枳实薤白桂枝汤方构成:（狭心证，降逆气）

枳实四枚【30g】，厚朴四两【20g】，／薤白半斤【40g】，桂枝一两【10-15g】，栝楼实一枚【30-60-90-120g】（捣）。

上五味，以水五升【1000ml】，先煮枳实、厚朴，取二升【400ml】，去滓，内诸药，煮数沸（加水，3-5次，类似煮饺子），分温三服。

用水1000毫升先煮枳实、厚朴，煮取400毫升，去滓，放入薤白、桂枝、栝楼实，煮的时间极短，只煮数沸，即煮沸后加点水再煮沸，不加水会一直沸，煮沸三到五次，类似煮饺子加水一样。

      人参汤方

      人参、甘草、干姜、白术各三两【15g】。

      上四味，以水八升【1600ml】，煮取三升【600ml】，温服一升【200ml】，日三服。

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